我在美国治肺癌

大乌珠

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① 身体一向健康的我误用锻炼治咳嗽，却怎么也没想到自己患了肺癌

2017年上半年，我在授课时感到喉咙有点不适，所以每天清晨都会在宿舍主动咳一阵，清清嗓子。有一两口痰出来后，嗓子就会清爽舒服，这样持续了几个月。

暑假里，由于天热，晚上使用空调，起床后嗓子干苦，而且感到深部的气管有些痰，就会更用力咳嗽去清嗓子。以前，猛咳一阵后喉咙会感觉舒服些，但在这段时间，即便清晨清了嗓子，白天仍会觉得嗓子难受，喉咙有点痒，时不时会咳嗽一阵。

7月底8月初，咳嗽加剧。我感觉痰多了起来，不仅清晨有，下午和晚上也会有。痰液稀白，与感冒咳嗽的黄色痰液不一样。到了下旬，咳嗽变得不自主，喉咙痒，一痒就想咳，一开口讲话都会先咳一阵。不少人注意到我的咳嗽，催促我去医院看看，但我没在意。除了咳嗽外，一切似乎都正常。

我用加强锻炼来强肺治咳，就冒着夏天的烈日更起劲地去爬山、骑车、跑步和打蓝球。

9月初，咳嗽更厉害了。9月5日，在一个临床医生的英语班课后，我被“拉去”做了胸部CT。结果显示左肺少量积液，右肺疑似炎症改变，心包少量积液。在服用抗菌素左氧氟沙星 一个疗程7天后，我的痰液似有减少，但咳嗽无明显好转。血像白细胞及CRP（C‐反应蛋白，反映急性感染，升高表明有细菌感染）均正常，说明我没有气管炎等急性炎症情况。但CT显示的积液又是从何而来的呢？

如果看到别人是这样的情况，我肯定会想到肿瘤，但是当时我绝对不会把它和自己联系起来。

进入10月后，我的咳嗽越来越严重。10月16日，一位医生朋友“强迫”我去看医生，他用自己的手机为我挂好了号。时隔40天，CT显示我左肺积液增加，肺门阴影扩大。血检一系列肿瘤指标都升高，其中主要针对肺癌的癌胚抗原（CEA）高达6倍多 （32.8/5）。虽然肿瘤指标不可用来诊断肿瘤，只可做治疗效果的辅助评价，但高出这么多，一切已无疑问了。我很有可能得了肺癌，而且已有转移了。很可能是癌细胞侵犯了周围的淋巴系统，造成淋巴回流受阻而致心包产生积液。

没想到这几个月里难以消除的咳嗽竟可能是癌性咳嗽！

大意和自信使我失去了早期诊断肺癌的机会。当时如果及时就医，六、七月刚有咳嗽时就去医院检查，做个CT和肿瘤标志物（CEA）检查，我的肺癌或许能得到早期确诊和治疗，后面的悲剧就不会出现。

另外，表面现象也起了蒙蔽作用。我本是个强壮、健康，不抽烟、不喝酒，非常注重锻炼的人，所以我的朋友熟人都认为我只是得了支气管炎或肺炎，连见过的几个资深医生也反复怀疑是肺结核，谁也不曾想到我和肿瘤会有联系。

第二次CT和肿瘤检测指标出来后，我当即告知儿子自己的情况。他泣不成声，批评我拿自己的生命开玩笑，要我立即返回美国诊治。一直在儿子家照看着孙子、孙女的妻子为我订了机票，两日后即起程。

10月19日深夜，我从浦东登机飞旧金山转去梅德福，当天就住进我儿子工作的Asante医院。他是那里的心脏专科医生。梅德福市在美国西海岸的俄勒冈州，是一个只有几万居民的小城，却是周围二十多万人口地区的医疗中心。

第二日凌晨，我做了胸、腹部对照CT。因为那些增高的肿瘤指标首先指向消化道病变，所以除胸部外也要做腹部对照CT，结果排除了胰腺、胃和结直肠肿瘤的可能。

次日，我又被抽取左胸腔积液525毫升，积液中发现肺癌细胞，至此，肺癌确诊。

下一步做了脑部核磁共振，因为肺癌容易向脑转移，结果没有发现脑转移。几日后，我做了全身PET-CT，以确定是否已有其他地方转移，结果显示胸上部双侧淋巴、肺门、肝及右盆腔回肠已有转移。

医生对我胸腔积液中的癌细胞做了分子生物学的检查，以确定肺癌基因变异类型，这对制定治疗计划极为关键。一个多星期后检查结果出来，我患的是肺的非小细胞腺癌。

11月2日，我去了在德州休斯顿的安得森癌症中心，该医院被评为世界最好的癌症中心。血液标本送去做一个称做Guardant360的检测。一个多星期后结果下来，我是RET （Rearranged During Transfection）变异，只占所有肺癌病人的1%~2%。

Guardant360检测能一次在血液标本中测试73个基因的变异情况，被称为“液体活检”。休士顿目前还不能做此检查，要把标本送往加州的Redwood City去做。现在中国的癌症基因检测也很先进，有的检测机构用活检标本一次可测464个基因。

我从网上了解到Keytruda (pembrolizumab，派姆单抗) 是美国FDA近年批准的一线抗体类抗癌药，先后被批准用于治疗晚期黑色素瘤、肺癌和结直肠癌等，据报道疗效都不错，被誉为突破性明星药物。美国前总统吉米·卡特的黑色素癌转移到脑部后，用了此药，脑部肿块全部消失。

使用Keytruda的指征是肿瘤细胞高度表达PD-L1。我的PD-L1表达水平在90%~100%之间，毫无疑问Keytruda是我的首选药，而针对RET变异的靶向精准治疗是第二选择。当地医生和我商定了治疗方案，并得到安得森癌症中心医生的肯定。

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② 我以为K药是救命神药，却被医生告知只能活三个月了

Keytruda（K药）又叫Pembrolizumab，中文名派姆单抗，是美国默克公司研发的免疫疗法抗癌药物。2017年美国FDA批准该药可用于所有PD-L1阳性的癌症病人。 2018年4月，它的三期临床试验结果发表，宣称获得理想治疗效果。2018年2月，中国食品药品监管局受理Keytruda在中国上市的申请，8月就获批准可为中国病人使用。

K药的半衰期为25天左右，所以每3周静脉注射一次。在美国每注射一针K药的费用是2.5万美元，政府老年人医保支付了其中大部分，如果个人再买一份相关的辅助保险，自己只要付很小一部分。有了医保和辅助保险，每针K药我只需自己付2000美元。

人体T淋巴细胞有一个受体，叫PD-1，身体很多器官的细胞表面分泌一个蛋白，叫PD-L1。两者结合后，T细胞就不会对这些器官进行攻击，这是身体正常的免疫保护机制。为了逃避T细胞的攻击，有些类型的癌细胞表面也分泌PD-L1。K药是一种拮抗PD-1的抗体，两者结合后这种免疫保护机制就被解除，T细胞就能识别和攻击癌细胞了。

我们可以把PD-L1看成是一道免死金牌，有了它就能躲过御林军（T细胞）的追杀，K药则可看成是朝廷新下的一道圣旨，有了它御林军不再认那道免死金牌，所以癌细胞又会被T细胞追杀。K药对表达PD-L1的肿瘤有效，而且表达越高越有效，一般认为表达在50%以上，疗效很好。

另一方面，也正是因为T细胞的PD-1受体被K药封锁住，抑制了免疫保护机制，有些表达PD-L1的器官也会受到T细胞的攻击，这也是它造成严重副作用的原因。

2017年11月9日，我注射了第一针K药。200毫克的K药经静脉进入我的身体。10分钟后，全身好像有一阵放松的感觉，随之精神振奋，刹那间喉咙也不痒了，胸部的紧迫感也没了。我当即把自己的感觉告诉了陪护在一旁的妻子。

30分钟静注结束，我从躺椅上一跃而起，甩开大步向停车场走去，仿佛自己是个没病的人。回到家后，我用语音向远在杭州的兄弟报告了自己的这种好感觉，声音清晰，不再颤抖。晚上，我没再用强力枇杷糖浆止咳，虽然仍旧坐在沙发上过夜，但情况要好不少。

然而，第二日开始一切又回到注射之前的状况，而且痰变得很稠、色黄、难咳出，甚至渐渐出现了猛烈咳嗽、心律不齐和频发呼吸困难。

想到休斯顿的医生曾对我说过，有些病人打了Keytruda后会有肿块反而暂时增大、症状加重的情况，也即所谓的假性进展。我安慰自己以上情况很有可能是正常反应。就好像一场战斗总会有破坏和伤亡。

然而，注射K药后的第18天，我因为呼吸困难而住院，一住就是6天。其间，手术取心包积液500毫升，左胸腔积液2000毫升。通过微创手术，我的心包下端开洞让心包的液体流经腹腔，再经腹腔淋巴系统回流。术中左胸腔下部埋置一引流管，出院后每周抽胸水一次。医院安排了社区护理服务，护士上门帮助用真空瓶吸胸部积液，每次费用200美元，全部由医保报销。42天后，医生去除了留置管。

现在回过头来看，当时的病情之所以急转直下，应是K药在攻击癌细胞的同时也攻击了肺、心包和胸膜等正常组织。

12月4日，我注射了第二针K药。注射后咳嗽次数明显减少，可以几个小时不咳，转为干咳。但几天后又出现胸闷气急，胸部似有东西压住，透不过气来。

儿子每晚睡前都过来叮嘱我，若有异常要立即叫醒他送我去医院。后来，我发了三天低烧，38度，全身开始出现针尖大的皮疹，血尿也随之而来。我试着不连续用力咳嗽，咳几下歇几分钟，喝一口热水，有时咳出一口血痰，胸部压迫感就减轻一点。我又试着去走路，走走停停300米，也有利于咳痰。

12月26日，我打第三针K药。注射后三天，我因胸闷气急又住进了医院。气管镜检查诊断我患上了肺炎，医生怀疑我有肺部感染，为我静脉注射了哌拉西林钠和他唑巴坦。住院治疗的这5天，我感觉自己奄奄一息了。

2017年的最后一天，天气阴冷，我的心情也如天气般阴沉，和妻、儿在病房中交代了后事，委托在杭州的三弟去钱江陵园帮我购买墓地。

出院后，我又口服了4天抗菌素左氧氟沙星。1月15日，为改善呼吸功能，肺科医生试图用气管镜在塌陷的左下肺气管里放入支架或用气球撑开塌陷的气管，但没有成功。我的左肺因胸积水压迫而不张已超过三个月，理论上说，肺不张三个月后已不能放支架复原。

在两个多月里我接受了三次Keytruda治疗，每次都是刚打下去时感觉不错（打击了癌细胞），随后病情急转直下（伤及了心肺等器官），出现了间质性肺炎。我的身体情况变得很糟糕，体重由过去的近80公斤减到70公斤，呼吸困难，感到极度虚弱。

事实上，K药引起间质性肺炎的概率只有1.5%，非常不幸，我就在其中。考虑到出现的副作用，医生决定暂停使用K药。

2018年1月15日，又是一个悲惨的日子。这天，我被肺科医生告知，如无有效治疗手段，我只能继续活三个月。

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③ 我擅自减药耽误了肺炎治疗，只为能有资格参加临床试验

间质性肺炎是肺的间质组织发生炎症，有大量渗出，并逐渐呈坏死性病变。间质性肺炎大多由于病毒感染所致，而我患病则是因为过分活越的T细胞攻击了肺泡间质组织。症状为胸闷气急、呼吸困难，胸部CT可见肺部呈毛玻璃样改变。治疗这种肺炎的唯一方法是较长期服用大剂量的强的松。

今年1月17日，我开始第一次强的松治疗。治疗计划由当地肿瘤科医生制定，每天70毫克，一周后，每周减10毫克。这样算下来，我大约需要用药将近一个半月。

由于当时我正在申请一个药物 (LOXO-292) 的一期临床试验，对使用激素有限制，强的松的剂量必须在每天10毫克以下。如果我按原计划减量，在一个月后申请临床试验时，每日强的松剂量会是30毫克，超过临床试验的限制规定。于是我就自作主张加快速度减量，每周减20毫克。由于降得太快，间质性肺炎没能得以很好的控制。

2月5日，第二次强的松治疗，由休斯顿的医生制定治疗计划，每日60毫克，2周，以后每周减10毫克。这次我完全按医嘱服用强的松，经七周用药终于把间质性肺炎控制住了。

强的松是糖皮质激素，会把蛋白质分解成糖，所以吃得再多也不长肉。我的体重进一步下降到60公斤，全身肌肉消退，臀部只剩皮包骨头，连软软的沙发都坐不下去。另外，在第二次激素治疗降到每日10毫克时，我突然出现下肢水肿。强的松引起的水肿和后来因大量心包积液引起的水肿持续了四个多月。

LOXO-292是Loxo Oncology 公司研发的针对RET变异所引起的肺癌精准靶向治疗小分子药物，目前正在一期临床试验。2017年，在日本举行的肺癌国际大会上，Loxo Oncology发表了两例个案，受试者服用LOXO-292后肿块缩小或消除。

由于我不能再用K药，就想尽快转到靶向治疗上来。我给安得森癌症中心写信，希望他们推荐并帮我联系合适的临床试验，但一时没有得到回音。我就不断地在网上搜索，终于有一天发现了LOXO-292的信息。儿子立即给Loxo Oncology公司写信、打电话。

一连几天，儿子下班第一件事就是告诉我联系的进展情况。一天下班后，儿子兴奋地告诉我，他已和一个叫萨巴的医生通了话。萨巴是安得森癌症中心靶向治疗科负责LOXO-292临床试验的医生。萨巴医生表示我的情况可能符合LOXO-292临床试验的准入条件，他答应安排时间和我见面。

2018年1月26日，我去休斯顿和萨巴医生见面。萨巴医生当即表示向Loxo Oncology公司报告我的情况。在和公司沟通后，萨巴告诉我，公司同意我进入临床试验，并让公司试验联络员——一位华裔姑娘向我解释临床试验的意义、过程、受试者的责任和权利，药的副作用，回访的时间表等，还让我在几个文件上签了字。

安得森癌症中心通知我临床试验开始的日子为2月7日，从1月26日算起还要等12天。这12天过得非常艰难。首先，第一次强的松治疗中我加速减药使间质性肺炎卷土重来，呼吸非常困难，同时激素减量造成的疲倦乏力如雪上加霜。再者，自1月16日K药停用后，我没再使用任何药物去控制癌细胞，加速扩增的癌细胞也是造成呼吸困难的另一个重要原因。

2月2日，尽管离出发到休斯顿只有3天了，我还是因难以忍受的呼吸困难去见了当地的肺科医生。他用气管镜为我吸了痰，又为我租借了一个氧气浓缩机，以使我能安全飞到休斯顿。就这样，我掰着指头算日子，半天过去了，白天过了，晚上过了，又一天……就这么分分秒秒地熬着、盼着、坚持着，几乎耗尽了所有的力气，终于等到了动身的那一天。

2月4日，是个星期日，家人等在车库门前为我送行，我含泪一一作别。我在额头上亲了还不到三岁的小孙子，我多想看到他长得再大些。我拥抱了儿媳。我们之前相处一直不太和谐，但这次我生病了，她待我还不错。我向她表示了感谢，也对过去的不愉快表示了歉意。我说，如果以前曾发生过冲突，不要从个人角度而要从中西文化差异的角度去看待。

我还对她说，如果我走了，希望她能像对待自己母亲一样对待她的婆婆。极度的虚弱使我非常悲观，预感自己有可能再也回不来，很可能就此永别了。

这次飞行转辗丹佛到休斯顿。在机场转机时，妻子都用轮椅推着我，我一步都无法挪动。在上小飞机的登机梯时，我每上一档就得休息一两分钟。总共五六档，我竟花了十来分钟才登上飞机。

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④ 一个全脑MRI竟快要了我的命，试验机会就这样离我而去

2月5日，可能因为病人多的缘故，我被安排到一个离医院很远的地方做增强 CT，我们打车过去单趟需要20多分钟。6日，一早空腹先抽了70毫升血，接着又去前一日做过CT的地方做全脑核磁共振（MRI）。全脑MRI要近一个小时才能完成，全过程我都得平躺。

然而，这几个月里，我根本无法平躺，一躺下就会窒息。MRI开始，第一个10分钟是全脑扫描。躺下后，我的胸部堵得厉害，几乎是全程屏气坚持着做完。我告诉技术员，吃不消了，要起来。

一坐起来，我就开始猛力咳嗽，几下就引起气管痉挛，刹那间全身就没有了氧气供应，眼发黑，像要死过去一般。我赶紧用双手扶住栏杆，头支在墙上，竭力呼吸，胸部剧烈起伏，好一阵仍未缓解。所幸我的意识还清醒，我告诉自己，决不能死在这里。我拼命地呼吸。

技术员是个大个子老头，见状吓坏了，在一旁不知所错，嘴里不停地说着：“My God！”（我的上帝！）我要他拍我的背，他用蒲扇般的大手在我背上拍了起来，拍得我东倒西歪，只好叫停。

大约两三分钟后，我让他把我妻子叫来，他拿起话筒叫了。我要他再叫了一遍，妻子赶紧奔了过来，也不知道发生了什么。我说：“快，捶背！”她上前在我背上快速而有节奏地拍了起来。这种气绝的情况已在家发生过两次，她没有惊慌。一两分钟后，我的呼吸终于平稳下来。那技术员告诉我，MRI不能继续做了。

这次到休斯顿之前，我本想一定要掩盖住自己的虚弱状态，表现出我已经为临床试验做好了准备。可没想到，我竟然都没能做完脑部核磁共振！这样的情况于我十分不利，萨巴医生很可能以此为由不让我参与临床试验。果然，他说我的身体状态太虚弱，得先住院治疗。

他又用手机给我看了CT，指出CT显示我的间质性肺炎并没有得到很好的控制。确实，肺部有明显的毛玻璃样改变。我问：“这会影响明天的LOXO-292临床试验吗？” “我们必须让你先治疗。”萨巴医生避开了我的问话。但我不能失去这个机会，决不能让这个花了这么大努力、这么多天艰难等来的机会就这样毁灭，我一定要抗争！

虽然身体的虚弱使我讲话断断续续，但我清清楚楚地说了以下一段话：“萨巴医生，请您注意以下这些事实：我前天一整天都在飞抵休斯顿的路途上，就是一个健康的老人也会疲惫不堪。今天一早又空腹抽了70毫升的血，一个正常人也会头晕的。而且其中的一半是为你个人的研究而抽的，当你的技术员征求我的意见时，我毫不犹豫地就同意了。你们又让我打车半个小时去做MRI，我连吃点食物的机会都没有。我坚信我身体没问题，我能接受LOXO-292，所以请一定让我按原计划在明天开始临床试验。而且，我已经等了20来天了，癌细胞正在我的身体里猖獗生长，肆意蔓延，我不能再等了。”

萨巴医生听了我的抗争，沉默不语。我又继续说道：“我已签了临床试验的协议，公司也为我们定了机票、租了旅馆，还给了食物津贴，事实上我已经进入了临床试验。”听我讲完，萨巴医生说，他要再去向制药公司反映我的情况，努力为我争取，但仍希望我同意先住院治疗。这时我儿子来电话，提醒我不要太过向萨巴医生施压，这不礼貌也无济于事，我只好同意先住院。

2月6日当天下午，我住进安得森癌症医院。傍晚，萨巴医生来看我，告诉我一个好消息：制药公司同意明天按计划给药！原来，他打了很多电话，跟公司直接经办人力争，跟各个有关的部门联系，而且最后终于说服了公司的医疗主管。

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我双手握住萨巴医生的手，连声说谢谢。那一刻，萨巴医生就是我的救命恩人。

第二天上午8点多一点，一个护士来病房看了一下，说她去搬心电图仪器马上就回来。一会儿一个药剂师又过来说，药房正在为我准备LOXO-292，很快就会把药送过来。我没有激动，只有不安，生怕会有什么事情发生。

果然，半小时过去了，1小时过去了，那护士没有再回来，药房也没有送药过来，萨巴医生也没有再出现。我的心在急促地跳动，胸部呼哧呼哧喘着粗气，脸色也变得苍白。妻子在一旁轻轻地宽慰着我。病房死一般寂静。

终于，萨巴医生进来了，脸色阴沉，双眉紧锁。他艰难地开了口：“我感到非常遗憾，公司的医疗主管一早打来电话说，经集体讨论，决定不能给你药，因为LOXO-292很有可能会加重你的间质性肺炎。”

听了萨巴医生的话，我瘫坐在病床上，大口大口地吐着气，没说一句话。这场景，就如一个被告听到了死刑的宣判。LOXO公司为了临床试验有好的结果，就这样在最后关头把我推出了门外。萨巴医生安慰我，说先治病，治好了再设法让我进LOXO-292临床试验。我再次用双手握住他的手，表示感谢。

在心理几近崩溃的时刻，我无法作出公正的思考。当时我愤怒地感到命运的残忍和制药公司的自私。但冷静下来后我觉悟到，LOXO公司没有错。

首先，它有权利这样做。他们列出了一系列经过科学论证的临床试验准入标准，一定要严格执行。在符合这些条件的前提下，他们可以选择有利于临床试验成功的病人。第二，我确有间质性肺炎，得先治疗。当时如果让我进入临床试验，仍旧要使用大剂量强的松来治疗肺炎，这就违反了规定的准入条件（不大于每天10毫克）。

尽管对我来说，这门关得有点残忍，但我应该接受，因为这是科学研究行为，不是慈善活动的一个施舍举动。

2月7日的上午，西蒙医生，一位资深肺科医生，来病房看我。西蒙医生先谈了用强的松治疗肺炎的计划，后谈了他对治疗我的癌症的意见。他拿出手机让我看了几篇文章的摘要，推荐用卡博替尼。这是第一代的靶向药物，并非专门针对RET变异。文献说，它只对27%的RET变异引起的肺癌有效，因为它同时抑制其他几个信号通道，所以有较严重的副作用。

然而，我没有别的选择，只有接受卡博替尼。更让我难过的是，FDA只批准该药用于甲状腺癌和肾癌，如用到别的癌症上，个人的自付比例很高。每粒60mg的卡博替尼自己要付110美元。西蒙医生给我开了一个月的量，30粒。我自付了3300美元，我的医保付了3万美元，每粒1100美元！

2月6日到 10日，我在肺科住了4天。出院那天傍晚，妻子用轮椅推着我，来到连接医院和旅馆的玻璃天桥上。我的身体情况很差，非常虚弱，呼吸急促，情绪也很低落，总是觉得气闷难忍。我要妻子停下轮椅，让我在玻璃天桥上静静待一会，好好想想有没有信心过好这一晚。

待了一会儿后，我还是没信心，便要求返回医院。妻子将轮椅掉了个头，我们又回到了医院。急诊室的医生打开电脑调取我的记录，惊讶地问道：“你在半个小时前刚出的院，又怎么了？”“气急，” 我回答道。在急诊室拍了X光胸片，吸了氧气，用吸入法扩张了气管，折腾了两个小时后才回到旅馆。

旅馆和医院仅一街之隔。我不能躺下，便在沙发椅上坐下，急促地喘着气。回想这几天发生的事，心情沮丧到极点。生命好像已走到了尽头，前方是一片黑暗，看不到一点希望。想着这突如其来的重病，这诊断治疗之路的坎坷曲折，我不禁悲叹人生之不幸，无奈命运之不公。也不知道什么时候说走就走，就像那天做核磁共振时发生的意外，我该做好准备了。

于是，我拿出手机，开始写辞世之言。几百字竟一蹴而就。然慨叹一生，不禁掩面拭泪，久久不能自已。过了半夜12点，我迎来了2月11日——我的70岁生日。我终于活过了70岁！

但我，还有明天吗？此时，我突然感到妻儿及兄弟、老同学、老朋友们对我病后的关心、鼓励，内心蹦出一个响亮的回答：“是的，我还会有明天！”