新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案 (试行第五版)

月雅湖

新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案
(试行第五版)

       2019年12月以来,湖北省武汉市陆续发现了多例新型
冠状病毒感染的肺炎患者,随着疫情的蔓延,我国其他地区
及境外也相继发现了此类病例。该病作为急性呼吸道传染病
已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病,
按甲类传染病管理.
       随着疾病认识的深入和诊疗经验的积累,我们对《新型
冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版)》进行修订,
形成了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》.
        一病原学特点
        新型冠状病毒属于ßB属的冠状病毒,有包膜,颗粒呈圆
形或椭圆形,常为多形性,直径60-140nm。其基因特征与
SARSr-CoV和MERSr-CoV有明显区别。 目前研究显示与蝙蝠
SARS样冠状病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性达85%以上.体
外分离培养时,2019-nCoV96个小时左右即可在人呼吸道上
皮细胞内发现,而在Vero E6和Huh-7细胞系中分离培养需
约6天.
      对冠状病毒理化特性的认识多来自对SARS-CoV和
MERS-CoV 的研究.病毒对紫外线和热敏感,56'C30分钟、
乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均
可有效灭活病毒,氯己定不能有效灭活病毒.
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          二流行病学特点
          (一)传染源.
目前所见传染源主要是新型冠状病毒感染的患者。无症
状感染者也可能成为传染源.
          (二)传播途径.
          经呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径。气溶胶和
消化道等传播途径尚待明确.
          (三)易感人群.
          人群普遍易感.
          三、临床特点
          (一)临床表现.
基于目前的流行病学调查,潜伏期1-14天,多为3-7
天.
以发热、乏力、干咳为主要表现。少数患者伴有鼻塞、
流涕、咽痛和腹泻等症状. 重症患者多在发病一周后出现呼
吸困难和/或低氧血症,严重者快速进展为急性呼吸窘迫综
合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能
障碍等。值得注意的是重型、危重型患者病程中可为中低热,
甚至无明显发热.
       轻型患者仅表现为低热,轻微乏力等,无肺炎表现。
       从目前收治的病例情况看,多数患者预后良好,少数患
者病情危重。老年人和有慢性基础疾病者预后较差。 儿童病
例症状相对较轻.
       (二)实验室检查.
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       发病早期外周血白细胞总数正常或减少,淋巴细胞计数
减少,部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶(LDH),肌酶和肌
红蛋白增高;部分危重者可见肌钙蛋白增高。多数患者C反
应蛋白(CRP)和血沉升高,降钙素原正常.严重者D-二聚
体升高、外周血淋巴细胞进行性减少.
       在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本
中可检测出新型冠状病毒核酸.
       (三)胸部影像学.
       早期呈现多发小斑片影及间质改变,以肺外带明显。进
而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影,严重者可出现肺实变,
胸腔积液少见.
       四、诊断标准
       湖北以外省份:
       (一)疑似病例.
       结合下述流行病学史和临床表现综合分析:
       1.流行病学史
       (1)发病前14天内有武汉市及周边地区,或其他有病
例报告社区的旅行史或居住史;
       (2)发病前14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测
阳性者)有接触史;
       (3)发病前14天内曾接触过来自武汉市及周边地区,
或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者;
       (4)聚集性发病.
      2.临床表现
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     (1)发热和/或呼吸道症状;
     (2)具有上述肺炎影像学特征;
     (3)发病早期白细胞总数正常或降低,或淋巴细胞计
数减少.
      有流行病学史中的任何一条,且符合临床表现中任意2
条。无明确流行病学史的,符合临床表现中的3条。
      (二)确诊病例.
    疑似病例,具备以下病原学证据之一者:
    1.呼吸道标本或血液标本实时荧光RT-PCR检测新型冠
状病毒核酸阳性;
    2.呼吸道标本或血液标本病毒基因测序,与已知的新型
冠状病毒高度同源.
     湖北省:
      (一)疑似病例.
     结合下述流行病学史和临床表现综合分析:
    1.流行病学史
      (1)发病前14天内有武汉市及周边地区,或其他有病
例报告社区的旅行史或居住史;
      (2)发病前14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测
阳性者)有接触史;
      (3)发病前14天内曾接触过来自武汉市及周边地区,
或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者;
      (4)聚集性发病.
     2.临床表现
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      (1)发热和/或呼吸道症状;
      (2)发病早期白细胞总数正常或减少,或淋巴细胞计
数减少.
       有流行病学史中的任何一条或无流行病学史,且同时符
合临床表现中2条.
       (二)临床诊断病例。
疑似病例具有肺炎影像学特征者.
       (三)确诊病例.
临床诊断病例或疑似病例,具备以下病原学证据之一
者:
      1.呼吸道标本或血液标本实时荧光RT-PCR检测新型冠
状病毒核酸阳性;
      2.呼吸道标本或血液标本病毒基因测序,与已知的新型
冠状病毒高度同源.
      五、临床分型
      (一)轻型.
临床症状轻微,影像学未见肺炎表现。
      (二)普通型.
具有发热、呼吸道等症状,影像学可见肺炎表现.
      (三)重型.
      符合下列任何一条:
    1.呼吸窘迫,RR》30次/分;
    2.静息状态下,指氧饱和度《93%;
    3.动脉血氧分压(Pa02)/吸氧浓度(Fi02)300mmHg
一6-

(1mmHg=0.133kPa).
       (四)危重型.
       符合以下情况之一者:
      1.出现呼吸衰竭,且需要机械通气;
      2.出现休克;
      3.合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗.
        六,鉴别诊断
       主要与流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病
毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠状病毒等其他已知病毒性
肺炎鉴别,与肺炎支原体,衣原体肺炎及细菌性肺炎等鉴别.
此外,还要与非感染性疾病,如血管炎、皮肌炎和机化性肺
炎等鉴别.
      七病例的发现与报告
       湖北以外省份:
各级各类医疗机构的医务人员发现符合病例定义的疑
似病例后,应当立即进行隔离治疗,院内专家会诊或主诊医
师会诊,仍考虑疑似病例,在2小时内进行网络直报,并采
集标本进行新型冠状病毒核酸检测,同时在确保转运安全前
提下立即将疑似患者转运至定点医院。与新型冠状病毒感染
者有密切接触的患者,即便常见呼吸道病原检测阳性,也建
议及时进行新型冠状病毒病原学检测。
       疑似病例连续两次呼吸道病原核酸检测阴性(采样时间
至少间隔1天),方可排除.
湖北省:
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       各级各类医疗机构的医务人员发现符合病例定义的疑
似病和临床诊断病例后,应当立即进行隔离治疗,疑似病例
和临床诊断病例要单间隔离,对疑似病例和临床诊断病例要
尽快采集标本进行病原学检测.
       八,治疗
       (一)根据病情确定治疗场所.
       1.疑似及确诊病例应当在具备有效隔离条件和防护条
件的定点医院隔离治疗,疑似病例应当单人单间隔离治疗,
确诊病例可多人收治在同一病室.
       2.危重型病例应当尽早收入ICU 治疗.
       (二)一般治疗.
       1.卧床休息,加强支持治疗,保证充分热量; 注意水、
电解质平衡,维持内环境稳定; 密切监测生命体征、指氧饱
和度等.
      2.根据病情监测血常规、尿常规,CRP,生化指标(肝
酶、心肌酶、肾功能等)、凝血功能、动脉血气分析,胸部
影像学等.有条件者可行细胞因子检测.
       3.及时给予有效氧疗措施,包括鼻导管、面罩给氧和经
鼻高流量氧疗.
       4.抗病毒治疗:目前没有确认有效的抗病毒治疗方法。
可试用a-干扰素雾化吸入(成人每次500万U或相当剂量,
加入灭菌注射用水2m1,每日2次)洛匹那韦/利托那韦(200
mg/50mg,每粒)每次2粒,每日2次,或可加用利巴韦林
(成人首剂4,次日每8小时一次,每次1.2g,或8mg/kg iv.
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每8小时一次)。要注意洛匹那韦/利托那韦相关腹泻、恶心、
呕吐、肝功能损害等不良反应,同时要注意和其他药物的相
互作用.
      5.抗菌药物治疗:避免盲目或不恰当使用抗菌药物,尤
其是联合使用广谱抗菌药物.
       (三)重型、危重型病例的治疗.
      1.治疗原则:在对症治疗的基础上,积极防治并发症,
治疗基础疾病,预防继发感染,及时进行器官功能支持.
      2.呼吸支持:
     (1)氧疗:重型患者应当接受鼻导管或面罩吸氧,并及
时评估呼吸窘迫和(或)低氧血症是否缓解.
     (2)高流量鼻导管氧疗或无创机械通气: 当患者接受标
准氧疗后呼吸窘迫和(或)低氧血症无法缓解时,可考虑使
用高流量鼻导管氧疗或无创通气。若短时间(1-2小时)内
病情无改善甚至恶化,应当及时进行气管插管和有创机械通
气.
     (3)有创机械通气:采用肺保护性通气策略,即小潮气
量(4-8m1/kg理想体重)和低吸气压力(平台压《30cmH20)
进行机械通气,以减少呼吸机相关肺损伤。较多患者存在人
机不同步,应当及时使用镇静以及肌松剂.
     (4)挽救治疗:对于严重ARDS患者,建议进行肺复张.
在人力资源充足的情况下,每天应当进行12小时以上的俯
卧位通气。俯卧位通气效果不佳者,如条件允许,应当尽快
考虑体外膜肺氧合(ECMO).
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       3.循环支持:充分液体复苏的基础上,改善微循环,使
用血管活性药物,必要时进行血流动力学监测。
       4.其他治疗措施
       可根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况,酌情
短期内(3~5日)使用糖皮质激素,建议剂量不超过相当于
甲泼尼龙1~2mg/kg/日,应当注意较大剂量糖皮质激素由于
免疫抑制作用,会延缓对冠状病毒的清除; 可静脉给予血必
净100m1/次,每日2次治疗;可使用肠道微生态调节剂,维
持肠道微生态平衡,预防继发细菌感染; 可采用恢复期血浆
治疗;对有高炎症反应的危重患者,有条件可以考虑使用体
外血液净化技术.
       患者常存在焦虑恐惧情绪,应当加强心理疏导.
       (四)中医治疗.
本病属于中医疫病范畴,病因为感受疫戾之气,各地可
根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况,参照下列方
案进行辨证论治.
       1.医学观察期
        临床表现1:乏力伴胃肠不适
        推荐中成药:藿香正气胶囊(丸、水、口服液)
        临床表现2:乏力伴发热
        推荐中成药:金花清感颗粒、连花清瘟胶囊(颗粒)
        疏风解毒胶囊(颗粒)、 防风通圣丸(颗粒)
       2.临床治疗期
       (1)初期:寒湿郁肺
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        临床表现:恶寒发热或无热,干咳,咽干,倦怠乏力,
胸闷,脘痞,或呕恶,便溏.舌质淡或淡红,苔白腻,脉濡.
        推荐处方:苍术15g,陈皮10g,厚朴10g,藿香10g,
草果6g,生麻黄6g,羌活10g,生姜10g,槟郎10g
       (2)中期:疫毒闭肺
临床表现:身热不退或往来寒热,咳嗽痰少,或有黄痰,
腹胀便秘。胸闷气促,咳嗽喘憋,动则气喘.舌质红,苔黄
腻或黄燥,脉滑数.
          推荐处方: 杏仁10g,生石膏30g,瓜蒌30g,生大黄
6g(后下)生炙麻黄各6g,葶苈子10g,桃仁10g,草果
6g,槟郎10g,苍术10g
推荐中成药: 喜炎平注射剂,血必净注射剂
         (3)重症期:内闭外脱
         临床表现: 呼吸困难、动辄气喘或需要辅助通气,伴神
昏,烦躁,汗出肢冷,舌质紫暗,苔厚腻或燥,脉浮大无根.
         推荐处方:人参15g,黑顺片10g(先煎),山茱萸15g,
送服苏合香丸或安宫牛黄丸
         推荐中成药:血必净注射液,参附注射液、生脉注射液
         (4)恢复期:肺脾气虚
临床表现: 气短、倦怠乏力、纳差呕恶,痞满,大便无
力,便溏不爽,舌淡胖,苔白腻.
         推荐处方:法半夏9g,陈皮10g,党参15g,炙黄芪30g,
茯苓15g,藿香10g,砂仁6g(后下)
       九,解除隔离和出院标准
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        体温恢复正常3天以上、呼吸道症状明显好转,肺部影
像学显示炎症明显吸收,连续两次呼吸道病原核酸检测阴性
(采样时间间隔至少1天),可解除隔离出院或根据病情转
至相应科室治疗其他疾病。
       十、转运原则
       按照我委印发的《新型冠状病毒感染的肺炎病例转运工
作方案》(试行)执行.
       十ー,医院感染控制
        严格按照我委《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控
制技术指南(第一版)》、《新型冠状病毒感染的肺炎防护中
常见医用防护用品使用范围指引(试行)》的要求执行.
                                                                                                         
                                                                                                                          国家卫生健康委办公厅
                                                                                                                                  2020年2月4日印发
                                                                                                                                                校对:杜青阳
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